中國日報4月18日電 4月18日，2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會在京召開，在國家醫保局醫藥司和醫保中心的悉心指導和大力支持下，由《中國醫療保險》雜志社研創、社會科學文獻出版社出版的首本醫保支付方式改革藍皮書：《中國醫療保障支付方式改革發展報告（2023-2024）》（以下簡稱藍皮書）正式發布。

藍皮書就當前的醫改重點，以政策為導向，民生關懷、社會效益為出發點，全方位回顧我國醫保支付方式改革進展成效，精選部分國家和地區醫保支付方式的先進改革經驗，并對下一階段醫保支付方式改革形勢和重點進行展望，提出相關對策建議。該書集理論和實踐于一體，對醫保部門、醫療機構、高等院校、科研部門的理論研究和實踐工作提供有效參考，具有較強的權威性和指導性。

來自國家醫保局、中國醫療保險研究會、首都醫科大學國家醫療保障研究院，以及高校院所、醫療機構、地方醫保部門和媒體界的上百名代表出席活動。

國家醫保局醫藥管理司副司長徐娜在致辭中提到，支付方式改革目前已取得積極成效：一是按病種付費基本實現全覆蓋，形成全國“一盤棋”。截止目前，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫保基金覆蓋率達到80%。二是支付機制不斷完善，政策工具更加豐富。其中特例單議、預付金、意見收集、談判協商和數據工作組五大機制不斷完善。三是支付方式改革成效初顯，醫保患三方初步共贏。如基金運行平衡、使用效率提升；醫療機構獲得更多醫保結余，內部收入結構改善；患者就醫經濟負擔減輕，住院自負費用穩中有降。

與此同時，她提出，支付方式改革目前還存在著醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾、整體改革質量仍有較大提升空間、改革多方協同合力發揮不充分三大挑戰。未來將采取統籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制、加強支付改革工作協同、著力提升數智化管理水平舉措，緊盯三年行動計劃收官重點任務，穩妥推進2.0版分組落地實施，聚焦提質增效，持續推進醫保支付改革走深走實。

國家醫保局醫保中心副主任隆學文在致辭中介紹，作為改革執行者，醫保經辦系統始終秉持“服務民生、保障公平、提升效率”，取得積極成效。一是支付方式經辦規范化、標準化水平不斷提升。今年1月，國家醫保局印發《按病種付費醫療保障經辦管理規程（2025版）》。新版規程是對2021試行版規程的繼承和發展，并結合近三年支付方式改革實踐進行了優化完善，以適應按病組和病種分值付費2.0版分組方案和工作機制的要求。二是異地就醫住院費用納入按病種付費管理穩步推進。截至一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不作為就醫地的統籌地區以外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，177個統籌區已實際付費。三是醫保結算改革蹄疾步穩縱深突破。2024年在國家層面統一和完善醫保基金預付制度，支持基金運行安全的地區，在年初向信用良好的定點醫療機構預付資金，2025年一季度預付總規模723億，有效破解醫院墊資難題，助力公立醫院輕裝上陣，將更多資源投入到學科建設和服務優化中。截至3月底，全國24個省份實施醫保基金即時結算，覆蓋定點醫藥機構24.67萬家，撥付金額1657億元，有效緩解了醫院運營壓力，為醫療服務質量提升注入“源頭活水”。

首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長、中國醫療保險研究會副會長兼支付改革專業委員會主任委員、藍皮書主編應亞珍報告藍皮書核心觀點。她提出，當前醫保支付方式改革三年行動計劃順利收官，各地積累了改革實施經驗，改革成效正在逐步顯現，一是成為醫保基金安全、有效的重要杠桿和手段；二是協同公立醫院高質量發展，助力分級診療；三是支持醫藥創新和中醫藥可持續發展；四是參保人在服務同質化、費用合理化方面獲益。

應亞珍認為，對照支付方式改革目標，改革實施中還存在困難和問題，醫療醫保相向而行還有差距，改革提質增效還面臨著新挑戰。一是宏觀戰略升級，醫保籌資、待遇保障和醫藥費用之間的“三角”不均衡；二是醫保正處于制度變革發展轉型期，各項改革齊頭并進，政策協同要求提升；三是醫療服務供給側處在運行變化期，監管難度加大；四是醫藥衛生體制改革邁入深水區，深層次矛盾凸顯。應亞珍提出，深化支付方式改革，還需從理論、政策、技術、方法等層面持續完善、不斷探索，著力提升按病種付費實施質量、全面實施多元復合支付方式、推進“醫療、醫保、醫藥”協同發展治理。從跟跑到領跑，以中國經驗，做世界貢獻，謀健康福祉。

北京市醫保中心主任楊菁從按病組付費改革進展、取得成效和下一步工作計劃三個方面進行了主題發言。近年來，在國家醫保局指導下，國家醫保DRG付費技術指導組（北京市醫保局）在分組方案迭代升級、技術優化工作機制不斷完善、深化數智賦能、加強宣傳培訓等方面，為按病組付費改革提供了有力的技術支持。經過6年探索實踐，按病組付費改革取得了增強人民群眾就醫獲得感、推動醫療機構高質量發展、推動三醫協同治理的成效。下一步，技術指導組將積極研究建立“大數據模型+人工智能算法+專家輔助”的分組方案升級模型和數據監測和審核監管規則，并在國家醫保局統一部署下做好按病組付費技術宣傳和培訓工作。

藍皮書建議，要圍繞改革目標，不斷完善實施策略、方案，采取針對性措施和手段，著力提升按病組付費/按病種分值付費改革質效。一是推進異地就醫納入按病組付費/按病種分值付費管理；二是對中醫優勢病種、基層病種、日間手術、床日付費等立體式支付方式在全國統一規范，探索門診按人頭付費，使病種目錄更加豐富和多樣化；三是制定基金監管規則，完善智能審核系統；四是進一步推進醫共體下的多元復合支付方式，引導醫療機構更加注重人群健康，醫保按健康績效付費。此外，建議以改革創新打造中國式現代化支付方式，深度融合按病組付費/按病種分值付費兩種支付方式的優勢，結合國家智慧醫保建設、支付理論體系建設、技術規范優化以及實踐經驗積累，構建具有中國特色的按病種付費體系。推動醫保支付與衛生健康事業高質量協同發展，建立科學合理、精細精準的醫保付費體系，在區域、醫療機構、醫生三個層面發揮作用。